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住　所 医療機関名 電話番号 ロタ リックス （１価） ロタ テック （５価） B型 肝炎 Hib 感染症 小児 肺球 １５価 小児…

第１号様式（第３条関係） 令和８年１１月１７日 （宛先）流山市長 流山市定期接種実施依頼書交付申請書 流山市が実施する定期接…

B 類疾病にかかる定期予防接種申請書 令和 年 月 日 （宛 先） 流 山市 長 申請 者 〒 住 所 …

第１号様式（第３条関係） 令和８年１１月１７日 （宛先）流山市長 流山市定期接種実施依頼書交付申請書 流山市が実施する定期接…

第１号様式（第３条関係） 年 月 日 （宛先）流山市長 流山市定期接種実施依頼書交付申請書 流山市が実施する定期…

第２号様式（第６条関係） 特別な理由により免疫が消失した子に対する任意予防接種費用の助成明細書 予防接種を受けた 医療機関名 （医療機関…

令和８年度 ５０歳～６４歳を対象とした 帯状疱疹任意予防接種の費用助成 令和８年４月から、５０歳～６４歳の方を対象に、帯状疱疹任意予防接種の一部 費用を…

別 表 （ 第 ５ 条 関 係 ） 定 期 予 防 接 種 一 覧 １ 回 接 種 当 た り の 上 限 額 Ｂ 型 肝 炎 予 防…

第１号様式（第７条関係） 申請期限：令和９年３月３１日（当日消印有効） （宛先）流山市長 申請日： 年 月 日 …

医療機関名 住所 電話番号 医療機関名 住所 電話番号 うのさわクリニック 東深井382-20 7153-8001 ライフガーデン中央 クリニック おお…

委任状 住 所 代 理 人 氏 名 私…

第１号様式（第７条関係） 申請期限：令和 ９年 ３月３１日（当日消印有効） （宛先）流山市長 申請日： 2026年 11月 1日 …

第１号様式（第７条関係） 申請期限：令和 ９年 ３月３１日（当日消印有効） （宛先）流山市長 申請日： 年 月 日 …

■ HPV ワクチンは、平成 22（2010）年 11 月から子宮頸がん等ワクチン接種緊急促進事業として接種が行われ、平 成 25（2013）年 4 月に予防…

別 表 （ 第 ５ 条 関 係 ） 定 期 予 防 接 種 一 覧 １ 回 接 種 当 た り の 上 限 額 Ｂ 型 肝 炎 予 防…

第２号様式（第６条関係） 特別な理由により免疫が消失した子に対する任意予防接種費用の助成明細書 予防接種を受けた 医療機関名 （医療機関…

医療機関名 住所 電話番号 M R 風 し ん ５ 期 風 し ん 単 独 ５ 期 医療機関名 住所 電話番号 M R 風 …

必ず事前に医療機関へ申込み、ワクチンの有無等を確認してください。 地域 医療機関名 電話番号 地域 医療機関名 電話番号 うのさわクリニック 04-7153…

医療機関名 住所 電話番号 医療機関名 住所 電話番号 うのさわクリニック 東深井382-20 7153-8001 古屋産婦人科 クリニック おおたかの…

To : Mayor of Nagareyama City 〔流山市記入欄〕 【本人確認】旅券・免・個カ・住カ（写付）・在カ・身障・運経・その他（　 　）…