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医療機関名 住所 電話番号 うのさわクリニック 東深井382-20 7153-8001 運河内科クリニック 東深井253-1 7154-2300 磯内科ク…

麻しん風しん混合 (MR)ワクチン 風しん単独 ワクチン 西深井 江陽台病院 7153-2555 ○ ○ うのさわクリニック 7153-8001 ○ …

ヒトパピローマウイルス感染症予防接種同意書（流山市） １３歳以上の方（満 16歳以上の者を除く）については、この同意書によりあらかじめ保護 者の同意が確認…

日本脳炎予防接種同意書（流山市） １３歳以上の方（満 16 歳以上の者を除く）については、この同意書によ りあらかじめ保護者の同意が確認できれば、保護者の…

医療機関名 住所 電話番号 任意 【おたふく】 うのさわクリニック 東深井382-20 7153-8001 〇 東医院 江戸川台東3-102-2 715…

第１号様式（第７条関係） 申請期限：令和 ８年 ３月３１日（当日消印有効） （宛先）流山市長 申請日： 年 月 日 …

医療機関名 〒 270－ 住所（流山市） 電話番号 備考 うのさわクリニック 0101 東深井382-20 7153-8001 運河内科クリニック 0…

第１号様式（第７条関係） 申請期限：令和 ８年 ３月３１日（当日消印有効） （宛先）流山市長 申請日： ２０２５年 １１月 １日 …

委任状 住所 代理人 氏名 私は、上記…

委任状 住所 代理人 氏名 私は、上記…

To : Mayor of Nagareyama City 〔流山市記入欄〕 【本人確認】旅券・免・個カ・住カ（写付）・在カ・身障・運経・その他（　 　）…

市内高齢者新型コロナウイルス感染症定期接種医療機関一覧表 医療機関名 住所 電話番号 高齢者 コロナ 1 磯内科クリニック こうのす台628-1 715…

流山市予防接種記録交付申請書 令和 年 月 日 （あて先）流山市長 …

委 任 状 年 月 日 委任者 住 所 （申請者) 氏 名 ㊞ …

2021年4月1日 第19回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会 予 防 接 種 基 本 方 針 部 会 ワ ク チ ン 評 価 に 関 す る 小 委…

もしも、気になる体調変化があった場合は、 このリーフレットを参考に、医師に相談してください。 ワクチンを受けた後は、 体調に変化がないか 充分に注意して…

「長期にわたり療養を必要とする疾病にかかったこと等により定期接種の機会を逸した者」への定 期の予防接種実施申請書 令和 年 月 日 （宛先）流山…

第２号様式（第６条関係） 特別な理由により免疫が消失した子に対する任意予防接種費用の助成明細書 予防接種を受けた 医療機関名 （医療機関…

別 表 （ 第 ５ 条 関 係 ） 定 期 予 防 接 種 一 覧 １ 回 接 種 当 た り の 上 限 額 Ｂ 型 肝 炎 予 防…