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市風しん予防接種費用助成金支給申請書【第1号様式（第7条関係）】 風しんの抗体価が確認できる書類（下記の別表1を参照） 予防接種の領収書の写し 予防接種済…

な手続きです。 ※助成金額には上限があります。費用によっては自己負担額が発生する可能性がございますのでご了承ください。 ※千葉県内の一部医療機関は「千葉県定…

山市帯状疱疹予防費用助成金支給申請書（第1号様式） （添付書類） 1　接種費用の支払を証明する書類の写し（領収書、支払証明書等） 　　 ※領収書に接種…

働行政推進調査事業費補助金“新興・再興感染症及び予防接種政策推進研究事業”「ワクチンの有効性・安全性と効果的適用に関する疫学研究」）

帯状疱疹予防接種費用助成金支給申請書（第１号様式） ②接種費用の支払を証明する書類の写し（領収書、支払証明書等） ※領収書に接種したワクチンの種類の記載がな…

市風しん予防接種費用助成金支給申請書 流山市風しん予防接種費用の助成に関する規則第７条の規定により、必要書類を添えて次の…

市風しん予防接種費用助成金支給申請書 流山市風しん予防接種費用の助成に関する規則第７条の規定により、必要書類を添えて次の…

接 種 費 用 助 成 金 の 受 領 に 関 す る 一 切 の 権 限 を 委 任 し ま す 。 年 月 日 …

帯状疱疹予防接種費用助成金支給申請書 流山市帯状疱疹予防接種費用の助成に関する規則第７条の規定により、必要書類を添えて次…

市風しん予防接種費用助成金の受領に 関する一切の権限を委任します。 年 月 日 住所 流山市西初石４－１４３…

市風しん予防接種費用助成金の受領に 関する一切の権限を委任します。 年 月 日 住所 …

る任意予防接種に係る助成金の支給決定に当たり、私及び扶養 者の住民基本台帳、生活保護世帯の該当の有無を確認し、並びに予防接種の実施を確認できない場合は、医療 …