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介護保険 主治医意見書作成料請求書 被 保 険 者 被保険者 番 号 フリガナ 氏 名 生年月日…

04-7150-6531 円 ※ 円 この通り、請求します。 円 請求医療機関代表者名 ※ 円 円 円 主治医意見書料は、在宅・施設別、新規・継…

R8.3 作成 1 特記事項等記載についての留意点 １．概況調査について ①「 １ 、家 族 環 境 」、「 ２ 、居 住 環…

介護保険負担限度額認定申請書 年 月 日 （申請先） 流山市長 様 次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担…

第５号様式（第 11 条関係） 登 録 番 号 流山市介護保険福祉用具購入費等受領委任払い登録事業廃止（休止・再開）届出書 年 月 …

第４号様式（第 10 条関係） 登 録 番 号 流山市介護保険福祉用具購入費等受領委任払い登録事項変更届出書 年 月 日 …

介護保険福祉用具購入費等受領委任払い取扱事業者登録届出書 (宛先)　流山市長　　 受領委任払い取扱事業者として登録を受けたいので、届け出ます。 人 人 …

第１号様式（第６条関係） 登 録 番 号 (流山市記入欄) 流山市介護保険福祉用具購入費等受領委任払い取扱事業者登録届出書 …

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付について 要介護度が軽度の方においては、その状態像から見て使用が想定しにくい一部の福祉用具 について、原則として介護保…

被保険者氏名 糊 で は っ て く だ さ い 。 介 護 （ 予 防 ） 給 付 費 福 祉 用 具 購 入 費 住 宅 改 修 …

　　　　介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修を行うことを承諾いたします。 　年　　　月　　　日　　　 住宅改修の承諾書 （住宅所有者） 住　　所 氏　…

　 住宅改修が必要な理由書　P1 （流山市）-3 　<基本情報> 被保険者 番号 生年月日 明治 大正　　　年　　月　　日 昭和 性別 □男　　…

＊申請者と口座名義人が違う場合は、以下に記入してください。 住宅改修費につきましては、上記の口座名義人に受領を委任いたします。 住所 氏…

課長 課長補佐 係長 係 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給事前申請書 フ リ ガ ナ 保 険 者 番 号 流 山 市 1…

様 (被保険者番号　　　　　　　　　　)） ②支給限度額(残額)と③負担割合は必ず担当ケアマネジャーにご確認ください。 本人支払額 福祉用具総費用額 　…

介護認定資料の情報提供に係る予約連絡票 情報提供希望日の前開庁日の１６時００分までに必ずＦＡＸ送信してください。（例：月曜日提供希望の場合、前開庁日の金曜日…

別 記 第１号様式（第４条関係） 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用） 注意 ・この申請書の裏面に領収証…

　　　　　　介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支給の流れ　　　　　　　(R6.4～) 　①　利用者　　　　　　　　　　　　　住宅改修についてケアマネジャーに…

　　　　　　介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支給の流れ　　　　　　　(R6.4～) 　①　利用者　　　　　　　　　　　　　住宅改修についてケアマネジャーに…