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保育所等訪問支援利用協議アセスメント 実 施 日：令和 年 月 日 対象児童名： 実施場所： …

障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 （宛先）流山市長 次のとおり申請します。 申請年月日 年 月 日…

障害児通所支援サービスの申請について ※療育が必要と判断された場合には、障害児通所支援を利用できます。 必要書類 １ 療育が必要と確認できる…

世帯状況・収入・資産等申告書 （宛先）流山市長 申告年月日 令和 年 月 日 申告者（保護者）住所 （保護者）氏名 次のと…

計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書 （宛先）流山市長 次のとおり申請します。 申請年月…

計画相談支援・障害児相談支援依頼（変更）届出書 （宛先）流山市長 次のとおり届け出します。 届出年月日…

（注）この通園証明書は、児童通所支援利用に対する多子軽減措置に係るものです。 施設独自の書式でも差し支えありません。 問合せ先 流山市役所障害者支援課…

障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 （宛先）流山市長 次のとおり申請します。 申請年月日 年 月 日…

【別紙１－２】 障害児通所給付費調査指標 マニュアル …

（表）　 （ ） 障害児の調査項目（5領域20項目） 領域 項目 手引き頁 1 健康・生活 （1）食事 1 ③一部支援が必要である ④常に支援が必要であ…

セ ル フ プ ラ ン の 提 出 に つ い て （ 宛 先 ） 流 山 市 長 私 は 、障 害 福 祉 サ …

記入例 調査対象児童氏名 調査日時 調査票記入者氏名 日中つながる 連絡先 （所属） 【調査票記入者の方へ】 ○ ○ 介助なし 一部介助 全介…

（別表２） 0点 1点 2点 支援不要 支援が必要な場合がある 常に支援が必要 目的 解釈 ・日常生活（新規の場所や初見の人で も）における口頭での…

平成２８年度以降は年収約３６０万円未満相当の世帯（世帯における市町村民税所得割合計 額が７７，１０１円未満）である場合には、兄姉の年齢が１８歳未満であれば、就…

別紙様式２ 交 付 療育手帳 再判定 申請書 再交付 年 月 日 千葉県知事 様 …

管理結果番号「３」の場合 1　管理事業所で利用者負担額を充当したため、他事業所の利用者負担は発生しない。 2　利用者負担額の合算額が、負担上限月額以下のため…

年 月 日 （宛先）　流山市長 ㊞ フリガナ 手 帳 等 種 別 診　 療　 月 身体 ・ 療育 ・ 精神 ・ 特定疾病 保　険　種　別 国保 ・ …

管理結果番号「２」の場合 1　管理事業所で利用者負担額を充当したため、他事業所の利用者負担は発生しない。 2　利用者負担額の合算額が、負担上限月額以下のため…

管理結果番号「１」の場合 1　管理事業所で利用者負担額を充当したため、他事業所の利用者負担は発生しない。 2　利用者負担額の合算額が、負担上限月額以下のため…