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＊申請者と口座名義人が違う場合は、以下に記入してください。 住宅改修費につきましては、上記の口座名義人に受領を委任いたします。 住所 氏…

課長 課長補佐 係長 係 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給事前申請書 フ リ ガ ナ 保 険 者 番 号 流 山 市 1…

第６号様式（第４条の２関係） 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書（受領委任払用） フ リ ガ ナ 保 険 者 番 号 流 …

第４号様式（第４条の２関係） 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給事前申請書（受領委任払用） フ リ ガ ナ 保 険 者 番 号 …

様式第６号の２ ※整理番号 ※受付年月日　 ・ 　・ （宛先）流山市長 １．別居している児童について 住所 ○○県○○市△△１－２－３ ２．別居し…

様 式 第 1 ０号 (第 ７条 関 係 ) 受給事由消滅届 提出年月日 ※受付確認年月日 （宛先）流山市長 …

生年月日 　　　年　　　　月　　　　日 　　　年　　　　月　　　　日 　　　年　　　　月　　　　日 　　　年　　　　月　　　　日 監護の 有無 有…

委任状 その他 提出年月日 受付確認欄（宛先）流山市長 銀行 年金 別 ◎児童手当法第7条第1項に基づき請求します。なお、この認定請求書の提出をもって、受給期…

1 2 3 4 5 　　　　　　　年　　　　　　月 ３歳未満 円 催促通知　　　　年　　　　月　　　　日 配偶者 控除 有　・　無 生計主 父　・　母…

児童手当・特例給付 提出年月日 ※受付確認年月日 年 月 日 受 給 …

児童手当・特例給付 提出年月日 ※受付確認年月日 令和６年 ２月 １日 受 給…

様式第６号の２ ※整理番号 ※受付年月日　 ・ 　・ （宛先）流山市長 １．別居している児童について 住所 ２．別居している児童の属する世帯につい…

様 式 第 1 ０号 (第 ７条 関 係 ) 受給事由消滅届 提出年月日 ※受付確認年月日 （宛先）流山市長 令和…

児童手当認定事項（年金区分）変更届 年 月 日 （宛先）流山市長 申請者 住 所 （…

児童手当認定事項（年金区分）変更届 令和６年 ２月 １日 （宛先）流山市長 申請者 住 所 …

児童手当振込口座変更届 年 月 日 （宛先）流山市長 申請者 住 所 （受給者）氏 …

児童手当振込口座変更届 令和６年 ２月 １日 （宛先）流山市長 申請者 住 所 （受給者…

委任状 代理人氏名 代理人生年月日 年 月 日生まれ 代理人住所 …

基本的な妊婦健康診査 （診察・計測・血圧・尿検査） 血液検査： 血液型(ABO血液型・Rh血液型・不規則 合計 合計 合計 抗体検査）、梅毒血清反応検査…

税証明書交付申請書【法人郵送用】 （宛先）流山市長 ※必要事項の記入および□にレ点をしてください。 令和 年 月 日 申 請 者 住 所…

第４号様式 急 速 充 電 設 備 燃料電池発電設備 発 電 設 備 …

聴覚 受診票を使用せずに受けられた新生児聴覚スクリーニング検査に対し、助成金の交付を します。 対象者 令和３年４月１日…

証明願等交付申請書（兼交付簿） 太枠の中を記入して下さい。 (宛先) 流山市農業委員会長 令和 年 月 日 申請者 (窓口に来た方) …

第２号様式 関係土地所有者一覧表 調査日 年 月 日 調査者 …

第６号様式（第 20条関係） 国民健康保険 療養費支給申請書 保 険 者 番 号 1 2 0 2 0 4 (療養を受けた) 被保険…

第36号様式の2 市民税・県民税・森林環境税 特別徴収税額の納期の…

第36号様式の2 市民税・県民税・森林環境税 特別徴収税額の納期の特例に関する承認申請書 (宛先)流山市長 年 月 …

第36号様式の5 市民税・県民税・森林環境税 特別徴収税額の納期の特例の要件を欠いた場合の届出書 (宛先)…

第36号様式の5 市民税・県民税・森林環境税 特別徴収税額の納期の特例の要件を欠いた場合の届出書 (宛先)…

別紙１ 表１　加算算定対象サービス 介護職 員処遇 改善加 算 （Ⅰ） に該当 （ア） 介護職 員処遇 改善加 算 （Ⅱ） に該当 …

介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.1133 令和５年３月１日 厚生労働省老健局老人保健課 貴関係諸団体…

1 ア 制度のあらまし イ お送りした「障害…

　１　給与支払報告書の提出の対象となる方 　 ■ 令和６年１月１日現在、給与の支払いを受けている方(パート･アルバイト等の方も含みます) ■ 退職者で令和５…

委任状 代理人 住所 （方書・部屋番） 氏名 上記の者を代理人に選任し、下記の権限を委任します。 [委任事項]　 令和　　　　　 年　…

委任状 代理人 住所 （方書・部屋番） 氏名 上記の者を代理人に選任し、下記の権限を委任します。 [委任事項]　 令和　　　　　 年　…

⑥ （役職名） 退職 （ 市 区 町 村 提 出 用 ） （摘要） （電話） （受給者番号） （フリガナ） 月 給 与 支…

　日　提 出 ・ 普通徴収とする場合は、別添の普通徴収切替理由書の提出が必要となります。 提出がない場合又は該当する理由がない場合は、特別徴収となります。 …

第１号様式（第５条関係） 流山市送迎保育ステーション事業利用申込書 年 月 日 …

　 住宅改修が必要な理由書　P1 （流山市）-3 　<基本情報> 被保険者 番号 生年月日 明治 大正　　　年　　月　　日 昭和 性別 □男　　…

被保険者氏名 糊 で は っ て く だ さ い 。 介 護 （ 予 防 ） 給 付 費 福 祉 用 具 購 入 費 住 宅 改 修 …

受診票を使用せずに受けられた妊婦健診に対し、助成金を交付します。 対象者 流山市に住民登録があり、流山市と契約できない医療機関で妊婦健康診査を受診された…

　　　　介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修を行うことを承諾いたします。 　年　　　月　　　日　　　 住宅改修の承諾書 （住宅所有者） 住　　所 氏　…

受診票を使用せずに受けられた乳児健診に対し、助成金を交付します。 対象者 流山市に住民登録があり、流山市と契約できない医療機関で乳児健康診査を受診…

施設予約システムの御利用にあたって必要な書類及び基準など （別表１） 令和６年４月改訂 個人 団体 団体の利用基準 公民館(中央・北部・東部・ 初石）…

長寿命化に資する大規模修繕工事を行ったマンションに係る固定資産税減額申告書 年 月 日 （宛先）流山市長 住所 …

税証明書交付申請書【個人郵送用】 （宛先）流山市長 ※必要事項の記入および□にレ点をしてください。 令和 年 月 日 申 請 者 住…

第３号様式 設置届出書 年 月 日 （宛先）流山市中央消防署長 住 所 届出者 氏 名 …

第３号様式（予事第７条・９条関係） 工事中の消防計画及び増改築等変更工事届出書 …

流山市介護保険事業者における事故報告ガイドライン 令和５年８月現在 1. 事故報告書提出について …

（宛先）流山市長 アパート・マンション名 フリガナ □請求者の住所と同じ □請求者と同じ □請求者と同じ 本人 ・ 夫/妻 ・ 子/孫（直系卑属）…

図面番号 路線名 (市道　　号線) 工事区間 (字名、丁名まで) 工事期間 (年　月～年　月) 占用物件の構造及び施工延長 車道・歩 道の別 …

図面番号 路線名 (市道　　号線) 工事区間 (字名、丁名まで) 工事期間 (年　月～年　月) 占用物件の構造及び施工延長 車道・歩 道の別 …

図面番号 路線名　　　　　　　(市 道　　号線) 工事区間 (字名、丁名まで) 工事期間 (年　月～年　月) 占用物件の構造及び施工延長 車道・…

図面番号 路線名 (市道　　号線) 工事区間 (字名、丁名まで) 工事期間 (年　月～年　月) 占用物件の構造及び施工延長 車道・歩 道の別 …

図面番号 路線名 (市道　　号線) 工事区間 (字名、丁名まで) 工事期間 (年　月～年　月) 占用物件の構造及び施工延長 車道・歩 道の別 …

図面番号 路線名 (市道　　号線) 工事区間 (字名、丁名まで) 工事期間 (年　月～年　月) 占用物件の構造及び施工延長 車道・歩 道の別 …

図面番号 路線名 (市道　　号線) 工事区間 (字名、丁名まで) 工事期間 　(年　月～年　月) 占用物件の構造及び施工延長 車道・歩 道の別…

図面番号 路線名 (市道　　号線) 工事区間 (字名、丁名まで) 工事期間 (年　月～年　月) 占用物件の構造及び施工延長 車道・歩 道の別 …

図面番号 路線名 (市道　　号線) 工事区間 (字名、丁名まで) 工事期間 (年　月～年　月) 占用物件の構造及び施工延長 車道・歩 道の別 …

図面番号 路線名 (市道　　号線) 工事区間 (字名、丁名まで) 工事期間 (年　月～年　月) 占用物件の構造及び施工延長 車道・歩道 の別 …

（この様式は令和 2年 1月から使用） （この様式は令和 2年 1月から使用）          …

（この様式は令和 5 年 10 月から使用）       …

第36号様式の5 市民税・県民税 特別徴収税額の納期の特例の要件を欠いた場合の届出書 (宛先) 流山市長 …

第36号様式の5 市民税・県民税 特別徴収税額の納期の特例の要件を欠いた場合の届出書 (宛先) 流山市長 …

令和 日 月 年 （宛先） 流 山 市 長 求 書 更 正 請 ※ 処 理 事 項 日 年 信 発 月 付 印 確 印 認 通 …

標 識 交 付 廃 車 １　標識番号 流　山　市 ４　理　　由 　　1　紛失のため 　　2　他市にて登録のため 　　3　保険の更新の…

　　　 年　　　 月　　　 日 ）（内線 指定番号 ※市区町村ごと に異なります 所在地 名称 電話番号 統 合 ・ 合 併 ・ 分…

　　　 年　　　 月　　　 日 　　　所在地・名称変更届出書の記載例（事務所等移転） 　　　　　－ （内線　　　　　　　　　－　　　　　　　　　　　　－　…

　　　 年　　　 月　　　 日 【 提出先 】　〒２７０―０１９２　流山市平和台１丁目１番地の１　　流山市役所　財政部　市民税課 ）（内線 指定番号 指…

　　　 年　　　 月　　　 日 【 提出先 】　〒２７０―０１９２　流山市平和台１丁目１番地の１　　流山市役所　財政部　市民税課 ）（内線 指定番号 ※…

ここから下の欄には記入しないでください。

第１号様式 流山市水路境界確定申請書 令和 年 月 日 （水路管理者） （宛 先）…

流山市水路境界同意書 令和 年 月 日 (水 路 管 理 者) (宛 先) …

第 52号様式の２ 認定長期優良住宅に係る固定資産税減額申告書 年 月 日 (宛先 )流山市長 住…

第５２号様式の５ 熱損失防止改修（省エネ改修）に係る固定資産税減額申告書 年 月 日 （宛先）流山市長 …

第５２号様式の４ 居住安全改修（バリアフリー改修）に係る固定資産税減額申告書 年 月 日 （宛先）流山市長…

第５２号様式の３ 耐震改修に係る固定資産税減額申告書 年 月 日 （宛先）流山市長 住所 …

別表 住 宅 耐 震 改 修 証 明 申 請 書 申 請 者 住 所 電 話 …

第５号様式 境界確認書等交付申請書 令和 年 月 日 （水路管理者） …

第43号様式 固定資産税（都市計画税）減免申請書 年 月 日 (宛先)流山市長 納税者 住 所 （…

第２号様式（第２条関係） 申 立 書 年 月 日 (宛先)流山市長 所有者 住 所 氏 名 ※…

家 屋 滅 失 届 年 月 日 （宛先） 流山市長 住 所 …

第29号様式の３ 納税管理人不要認定申請書 年 月 日 (宛先)流山市長 流山市税条例第 条第 項の規定により …

第29号様式 納 税 管 理 人 申 告 書 納 税 管 理 人 住（居）所 （所 在 地） 氏 名 （名 称） 電…

第29号様式の２ 納 税 管 理 人 承 認 申 請 書 納 税 管 理 人 住（居）所 （所 在 地） 氏 名 （名 称） …

委 任 状 令和 年 月 日 （宛先）流山市長 代 理 人 住 所 …

第 二 十 六 号 様 式 別 表 二 （ 提 出 用 ・ 控 用 ） 円 小　　計 １ ・ ２ １ ・ ２ ・ ３…

（ロ） （ハ） ※ 0. 0. 0. 0. 第 二 十 六 号 様 式 別 表 一 （ 提 出 用 ・ 控 用 ） …

円 第 二 十 六 号 様 式 （ 提 出 用 ・ 控 用 ） 　） （ 電話　 円 円 7 税 理 士 等 の …